„Aufgrund von externen Hinweisen ….“ {machte die TKK die Augen auf beim Augenoptiker}

Blind Date  © Liz Collet

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………und siehe da! Es fand sich Anlass zum Streiten, bei genauerer Betrachtung. Wie so oft stritt man nicht nur in einer Instanz, wie das so ist, wenn unterschiedliche Sichtweisen bestehen. Über Auslegung und anzuwendendes Recht (und Bundesrecht) und Rahmenverträge und Fragen der Verjährung, Verwirkung und besonders um so hässliche Dinge wie beim Verdacht von Abrechnungsbetrug. Und so bestehen sie auch und gerade dann immer um die dazu erforderlichen Beweise und Belege……….und um die Rechnungsbelege. So geht es beim BSG diese Woche um die Herausgabe von Unterlagen zur nachträglichen Abrechnungsprüfung, stufenweise. Dabei soll es nicht bleiben. Schliesslich geht es auch um’s Geld.

Die  TKK  und die  Fa. Augenoptik A. D.  sind mit diesem Streit inzwischen beim Bundessozialgericht und werden diese Woche den Fall dort mündlich verhandeln, in welchem es um folgenden Sachverhalt geht:

Der beklagte Augenoptiker versorgte in den Jahren 2001 bis 2003 ua Versicherte der klagenden und zweier weiterer Ersatzkassen mit Sehhilfen.

Aufgrund von externen Hinweisen

(wer war das wohl, der da die Augen aufhielt? Vielleicht die Konkurrenz? DIE schläft ja bekanntlich nicht….)

begann die Klägerin in 2005 mit der Überprüfung der Abrechnungsunterlagen von Augenoptikern aus den Jahren 2001 bis 2003.

Hierzu entwickelte sie zunächst statistische Parameter, die das Versorgungsverhalten des einzelnen Leistungserbringers mit dem durchschnittlichen Versorgungsverhalten der Augenoptiker im jeweiligen Land verglich.

(Wären Sie auf die Idee gekommen? Erst mal statistische Parameter zusammenzubasteln, um das Versorgungsverhalten  zu untersuchen und zu vergleichen…? Stufenweise bevor ……..siehe nächster Schritt)

Weil das Versorgungsverhalten des Beklagten ‑ wie das einer Vielzahl anderer Augenoptiker ‑ vom Landesdurchschnitt abwich, zog die Klägerin von dem von ihr beauftragten Rechenzentrum die vom Beklagten in der Zeit von 1.10.2001 bis 31.12.2003 eingereichten Rechnungsbelege bei (§ 302 SGB V iVm § 10 des Rahmenvertrages zwischen dem Zentralverband der Augenoptiker und den Landesvertretungen der Ersatzkassenverbände vom 30.6.1994).

Step by step, 2. Schritt: Rechnungen beim Rechenzentrum anfordern

und next / 3rd step: Auskunftsklage

Am 29.12.2007 erhob die Klägerin gegen den Beklagten Klage mit dem Ziel, von diesem Auskunft zu erhalten über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen er im Zeitraum 2001 bis 2003

  • Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen abgerechnet hat,
  • durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und ‑daten,
  • insbesondere der Karteikarten und Lieferscheine.

4. Schritt / Stufenklage / Verpflichtungsklage auf Rückzahlung nach Auskunftsergebnis

Weiter sollte der Beklagte verpflichtet werden, überzahlte Rechnungsbeträge zu erstatten, deren Gesamthöhe aber erst nach Erfüllung des Auskunftsanspruchs beziffert werden könne.

Das SG hat den Beklagten verurteilt, Auskunft zu erteilen über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen er im Abrechnungszeitraum 1.1.2001 bis 31.12.2003 Leistungen für Versicherte der Klägerin, der BEK und der KKH abgerechnet habe, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und ‑daten, insbesondere der betreffenden Auszüge aus der Kundendatei, Lieferscheinen, Lieferantenrechnungen und Kundenrechnungen.

Das LSG hat die Berufung des Beklagten im Wesentlichen zurückgewiesen:

  • Die Klägerin sei befugt, im Wege der Prozessstandschaft auch Ansprüche der BEK und der KKH geltend zu machen.
  • Der Auskunfts- bzw Herausgabeanspruch der Krankenkasse beruhe zum einen auf einer ergänzenden Auslegung des Rahmenvertrages und folge zum anderen aus §§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 675 Abs 1, § 666 BGB, da zwischen den Beteiligten bei Lieferung der Sehhilfen jeweils ein den Regeln des Auftragsrechts unterfallender Geschäftsbesorgungsvertrag zustande gekommen sei.
  • Regelungen des SGB V stünden dem nicht entgegen; insbesondere lasse die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Datenübermittlung nach § 302 SGB V die Befugnis der Krankenkassen unberührt, im Rahmen ihrer vertraglichen Beziehungen zu den Leistungserbringern die Gesetzmäßigkeit erbrachter Versorgungsleistungen durch Einholung weitergehender Auskünfte zu überprüfen.
  • Dieser Auskunftsanspruch der Klägerin sei auch nicht verjährt, da die Verjährungsfrist nicht vier, sondern wegen hinreichender Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug 30 Jahre betrage.

Hiergegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision des Beklagten, der das Bundessozialgericht näher hinguggen lassen will, was man aus einem Rahmenvertrag seiner Meinung nach   (oder vielmehr: eben nicht) herauslesen könne:  

  • Das LSG habe revisibel gegen allgemein geltende Auslegungsgrundsätze verstoßen, als es dem Rahmenvertrag eine Verpflichtung zur Herausgabe der streitigen Unterlagen entnommen habe.
  • Zudem habe es gegen Bundesrecht verstoßen, indem es ergänzend die Regelungen des BGB über das Auftragsrecht angewendet habe.
  • Im Übrigen sei der Herausgabeanspruch der Klägerin verjährt bzw verwirkt, weil die Klägerin gegen das für das Prüfverfahren geltende Beschleunigungsgebot verstoßen habe.

Am 28.11.2013, 09.30 Uhr ist mündliche Verhandlung terminiert, falls Sie mal hinschauen wollen und die Öffentlichkeit geben, während das Bundessozialgericht Gehör schenkt, rechtliches.  Und sicher ist auch: Das Bundessozialgericht wird sicher ganz genau hinguggen.

Bundessozialgericht – B 3 KR 24/12 R , Vorinstanzen: SG Aachen – S 13 (2) KR 114/07
LSG Nordrhein-Westfalen – L 1 (16) KR 265/09

Quelle: Termininformation BSG 6.11.2013

Bildquelle:Blind Date © Liz Collet

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Über Liz Collet

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