Wohin, wann und wie schnell Krankenkassen guggen dürfen oder sollten

Blind Date  © Liz Collet

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Wenn Sie überhaupt guggen dürfen. Durch entsprechende Rechtsgrundlage legitimiert.

Was darf eine Krankenkasse bei Zweifeln an korrekten Abrechnungen?

Das war Gegenstand der Revision, welche das Bundessozialgericht im Fall zu entscheiden hatte, den ich in “Aufgrund von externen Hinweisen ….” {machte die TKK die Augen auf beim Augenoptiker} vorab mit Sachverhalt und Verfahrensverlauf berichtet habe.

Das Bundessozialgericht hat der Revision des beklagten Augenoptikers stattgegeben und die Klage der Krankenkasse auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe von Unterlagen zur nachträglichen Abrechnungsprüfung abgewiesen.

In dem nicht nach zivilrechtlichen Grundsätzen, sondern allein nach dem SGB V zu beurteilenden Rechtsverhältnis der Beteiligten (§ 69 SGB V) gibt es – so das BSG – keine Rechtsgrundlage, die es der Krankenkasse gestatten könnte, nahezu alle Geschäftsunterlagen eines Optikers heraus zu verlangen, um sie nach eventuellen Falschabrechnungen zu durchforsten.

Dies gelte im entschiedenen Fall im Besonderen, da die Krankenkasse selbst nicht von einem betrügerischen Verhalten des Leistungserbringers ausgegangen ist und zudem die Abrechnungen des Beklagten aus den Jahren 2001 – 2003 fast ohne jede Kontrolle und Überprüfung hingenommen hat.

Darüber hinaus wären auch etwaige Auskunfts- und Herausgabeansprüche bis auf solche der Klägerin aus dem Jahre 2003 verjährt und zudem verwirkt: Die Krankenkasse habe die ihr obliegende gesetzliche Leistungsverpflichtung (hier: Versorgung von GKV-Versicherten mit optischen Lesehilfen) ohne ausreichende Kontrollmechanismen auf Dritte (hier: Optiker als Leistungserbringer) „outgesourct“ und deren Abrechnungen jahrelang widerspruchslos hingenommen.

Bundessozialgericht – B 3 KR 24/12 R , Vorinstanzen: SG Aachen – S 13 (2) KR 114/07
LSG Nordrhein-Westfalen – L 1 (16) KR 265/09

Quelle: Termininformation BSG 6.11.2013 und PM 29.11.2013

Bildquelle: Blind Date © Liz Collet [ Nutzungsrechte und Details dazu unter Blind Date und Gut vorbereitet ? und in bearbeiteter und variablen weiteren Versionen auf Anfrage bei mir, ebenso für Unvergesslich/Hochzeitstag]

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Über Liz Collet

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