BSG zu Parametern bei jahresbezogener Veränderung der Morbiditätsstruktur {§ 87a SGB V}

Rechtsweg  © Liz Collet

Rechtsweg © Liz Collet

In einem Verfahren der AOK Sachsen Anhalt – Die Gesundheitskasse u.a. gegen das Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung des Landes Sachsen-Anhalt und der beigeladenen KV wurde beim BSG vor wenigen Tagen (wie vorab berichtet) um die beiden Fragen verhandelt, 

  • ob die Grundlagen der jährlichen Vergütungsanpassungen losgelöst von der Höhe der für das Vorjahr gezahlten Vergütungen festgesetzt werden dürfen und
  • ob die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur allein anhand eines der in § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V genannten Parameter festgesetzt werden darf.

Die Revision des Beigeladenen blieb erfolglos, das BSG bestätigte die Auffassung des Landessozialgerichts, wonach das beklagte Landesschiedsamt neu über die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2013 zu entscheiden hat, weil es eine Anpassung nicht aufsetzend auf dem Behandlungsbedarf des Jahres 2012 vorgenommen hat, sondern sich hiervon gelöst und einen um 12% (jeweils 4% verteilt auf die Jahre 2013 bis 2015) erhöhten Wert zu Grunde gelegt hat.
 
§ 87a Abs 4 SGB V schreibt – so das BSG in seiner Entscheidung vor wenigen Tagen – für die Anpassung des Behandlungsbedarfs die Anknüpfung an den für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf vor.

Dieser Grundsatz ist für das Jahr 2013 nicht außer Kraft gesetzt worden.

Zwar haben die Vertragspartner einen erheblichen Gestaltungsspielraum bei der Vereinbarung der Vergütungen vertragsärztlicher Leistungen ab dem Jahr 2013.

Dieser berechtigt jedoch nicht zu einem Abweichen von den gesetzlichen Vorgaben.

Soweit das beklagte Landesschiedsamt den Behandlungsbedarf für die Jahre 2014 und 2015 erhöht hat, ist der Schiedsspruch auch deshalb rechtswidrig, weil dieser nur den Zeitraum (Gesamtvergütung für das Jahr 2013) zum Gegenstand haben kann, auf den sich auch die gescheiterten Verhandlungen bezogen.
 
Die Veränderung der Morbiditätsstruktur als eine der Grundlagen für die Anpassung des Behandlungsbedarfs ist nach § 87a Abs 1 Satz 3 SGB V

  • jeweils jahresbezogen auf der Grundlage einer „gewichteten Zusammenfassung“ vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen einerseits
  • sowie demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits zu vereinbaren.

Dem tragen die Vertragspartner Rechnung, wenn sie sich am Mittelwert zwischen diesen beiden Parametern (Behandlungsdiagnosen und Demographie) orientieren.

Abweichungen vom Mittelwert sind zulässig, bedürfen aber einer konkreten Begründung, die sich nicht ‑ wie vorliegend geschehen ‑ in dem Hinweis auf eine in der Vergangenheit unzureichend berücksichtigte Morbidität erschöpfen darf.

Dies wird das beklagte Landesschiedsamt, das seiner Entscheidung allein den höheren der beiden Werte zu Grunde gelegt hatte, zu berücksichtigen haben.

BSG – B 6 KA 6/14 R, Vorinstanz LSG Sachsen-Anhalt – L 9 KA 4/13 KL
Quelle: Termininformation BSG 4.8.2014 und PM 14.8.2014

Bildquelle: Rechtsweg © Liz Collet

Advertisements

Über Liz Collet

Photographer, Author, Foodstylist, Jurist
Dieser Beitrag wurde unter 1 abgelegt und mit , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , verschlagwortet. Setze ein Lesezeichen auf den Permalink.

Kommentar verfassen

Bitte logge dich mit einer dieser Methoden ein, um deinen Kommentar zu veröffentlichen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s