BSG zur Zuzahlungspflicht und Erstattungsanspruch bei ambulanten Serienbehandlungsterminen (ambulante Bestrahlung)

Knochentumor, Spritze, Nadel, Spritzennadel, Tumorerkrankung, Metastasierung, Spitzenmedizin © Liz Collet

Spitzenmedizin © Liz Collet

In einem Verfahren gegen DIE BERGISCHE KRANKENKASSE beschäftigt sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seiner mündlichen Verhandlung diese Woche mit der Frage, ob diese verpflichtet ist, Fahrtkosten zu erstatten, welche für 47 Behandlungstermine (Entfernung vom Wohnort zum Behandlungsort 14,39 km) eines 2009 verstorbenen Versicherten zur ambulanten Bestrahlung wegen einer Tumorerkrankung angefallen sind. Der Patient hatte diese in der Zeit von März 2006 bis Juni 2006 erhalten.

Die BERGISCHE KRANKENKASSE lehnte die Zahlung ab, weil die pro Fahrt zu leistende Zuzahlung die Fahrkosten überschreite.

Die von der Ehefrau des Versicherten als Sonderrechtsnachfolgerin fortgeführte Klage auf Kostenerstattung ist in beiden Vorinstanzen erfolglos geblieben, mit der Begründung, die bei ambulanten Behandlungen grundsätzlich pro Fahrt zu leistende Zuzahlung überschreite den Erstattungsbetrag.

Zwar bestehe im Ausnahmefall eine Zuzahlungspflicht lediglich für die erste und die letzte Fahrt, wenn ambulante Behandlung an sich gebotene Krankenhausbehandlung vermeide oder verkürze (§ 60 Abs 2 S 1 Nr 4 SGB V). Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt, weil stationäre Behandlung des Versicherten nicht erforderlich gewesen sei.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung des § 60 SGB V und macht einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend. Sie hatte im Klageverfahren  den Rechtsstreit nach dem Tod ihres Mannes aufgenommen. Wie dieser selbst vertrat sie die Auffassung, bei der hier gegebenen Serienbehandlung dürfe die Beklagte eine Zuzahlung lediglich für die erste und letzte Fahrt erheben. Dies ergebe sich aus einer am Gesetzeszweck orientierten Auslegung des § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Ginge man demgegenüber davon aus, dass auch bei Serienbehandlungen jede einzelne Fahrt zuzahlungspflichtig wäre, liefen die Regelungen zur Fahrkostenübernahme angesichts der in der Regel geringen Entfernungen der behandelnden Ärzte von den Wohnorten der Versicherten in der Praxis leer.

Die beklagte Krankenksse hatte in den Vorinstanzen unter Verweis auf einen mit dem Bundesversicherungsamt (BVA) und dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) geführten Schriftverkehr an ihrer in dem angefochtenen Bescheid vertretenen Rechtsauffassung festgehalten, jedoch eingeräumt, dass die hier streitige Frage nicht einheitlich beantwortet werde.

Lesenswert hierzu auch die Entscheidung der Berufungsinstanz hier.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. November 2014 die Revision zu verhandeln und zu entscheiden.

Bundessozialgericht – B 1 KR 8/13 R,
Vorinstanzen: SG Düsseldorf – S 34 KR 340/08, LSG Nordrhein-Westfalen – L 5 KR 180/12
Quelle: Termininformation BSG 7.11.2014
Bildquelle:Spitzenmedizin © Liz Collet

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Eine Antwort zu BSG zur Zuzahlungspflicht und Erstattungsanspruch bei ambulanten Serienbehandlungsterminen (ambulante Bestrahlung)

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