Künftig keine weiteren Herztransplantationen im Universitätsklinikum Frankfurt am Main

Organ Donor © Liz Collet

Organ Donor © Liz Collet

Untertitel könnte hier sein: Was man Ihnen als Gründe dazu mitteilen wird und ob diese wirklich zutreffen oder die wirklich (allein) maßgeblichen Erklärungen und Gründe sind.

Aber der Reihenfolge nach:

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat heute mitgeteilt, er werde im Einvernehmen mit dem Universitätsklinikum Frankfurt am Main der zuständigen Aufsichtsbehörde in Hessen mitteilen, dass eine Zielvereinbarung zur Verbesserung der Ergebnisqualität bei Herztransplantationen nicht eingehalten wurde und das Krankenhaus bis auf weiteres keine weiteren Herztransplantationen durchführe.

Diese Mitteilung und die weiteren Informationen zum Hintergrund der Einstellung der Herztransplantationen sind von nicht unerheblichem Interesse. 

Sie werden morgen zum Thema mehr oder weniger die Pressemeldungen des G-BA und ggf. auch noch des Uniklinikums Frankfurt am Main peu à peu in den Medien lesen. Und sehr oft wird man dort wieder lesen, dass das leider alles an der mangelnden Organspendebereitschaft, erst recht nach den Skandalen liege.

Die Gründe aber sind tatsächlich so bequem nicht zu rechtfertigen.

Den „Schwarzen Peter“ an die angeblich zu wenig spendebereiten Bürger weiterzureichen als angeblichen Grund für die geringen Transplantationszahlen und die nunmehrige Einstellung der Transplantationen am Uniklinikum Frankfurt am Main ist völlig unangebracht. Da die Öffentlichkeit aber leicht vergisst, wann genau die Skandale waren und simple Erklärungen in Medien immer gut gehen und immer leicht angenommen werden von der Öffentlichkeit, werden Sie das „Scheinargument“ des skandalbedingten Vertrauensverlustes zweifellos auch jetzt wieder hören und lesen. Obwohl es nicht die kausale Ursache ist für die jetzige Einstellung der HTx am Uniklinikum Frankfurt am Main.

Warum? Das erläutere ich anhand von konkreten Zahlen, in diesem gegebenem Anlass verfassten Blogbeitrag zu der mir gestern bereits vorliegenden Mitteilung des G-BA.

Die Einstellung der Transplantationsaktivität des Uniklinikums Frankfurt am Main wirft eine ganze Reihe von rechtlichen wie praktischen und organisatorischen Fragen auf. Im Besonderen wirkt sie sich auf die Interessen der Patienten aus, welche bereits auf der Warteliste des Transplantationszentrums gelistet waren oder sind oder dort angemeldet werden könnten und wollten.

Vor allem die bisher bereits dort auf der Warteliste stehenden Patienten stehen vor der Frage, wie ihre weitere Versorgung reibungslos gewährleistet wird. Ein Transplantationszentrum, das keine weiteren Transplantationen durchführt, kann auch keine Warteliste führen und hat umgehend dafür Sorge zu tragen, dass die Patienten darüber informiert werden und ohne Nachteil anderweitig auf Wartelisten eines Transplantationszentrums wechseln können. Die Vermittlung von Organen durch Eurotransplant darf Patienten nicht ausschliessen, die berechtigt auf einer Warteliste eines TPZ angemeldet sind, nur weil dieses TPZ die Transplantation nicht mehr realisieren kann.

Andererseits entscheiden Transplantationszentren grundsätzlich eigenständig über die Aufnahme von Patienten auf ihre jeweilige Warteliste. Einen Aufnahme“zwang“ anderer Transplantationszentren im engen Sinne gibt es nicht, sie haben grundsätzlich wie bei jedem bisher noch auf keiner Warteliste registriertem Patienten nach den Richtlinien zur Aufnahme von Paienten auf die Warteliste für das jeweilige Organ zu entscheiden. Einen Anspruch darauf, an einem anderen TPZ allein deswegen aufgenommen zu werden, weil man bereits auf einer Warteliste an einer anderen Klinik war, gibt es nicht. Dann wäre ein nun damit befasstes Klinikum ja auch nicht frei, Patienten abzulehnen, die an einer anderen Klinik unter Verstoss gegen die Richtlinien gelistet war oder deren Zustand sich inzwischen so verändert hat, dass sie nach den Richtlinien jedenfalls jetzt nicht mehr aufgenommen werden könnten.

Der Wechsel von Wartelistenpatienten auf die Liste andere Zentren ist daher auch eine zeitliche und unverzüglich im Interesse der Patienten zu klärende Frage, um deren Versorgung mit einem ggf. zur Verfügung stehendem postmortal gespendetem Herzen sicherzustellen. Dies umso mehr als gerade bei der Herzransplantation die Überlebenszeit auf Warteliste verglichen mit anderen Organen wie Niere anderen Dringlichkeitswerten unterliegt.

Man wird daher mit grösster Aufmerksamkeit zu beachten haben, ob und in welcher Weise man am TPZ Frankfurt am Main diesen und weiteren Interessen der Patienten Rechnung zu tragen gedenkt. Dies umso mehr, wenn man die vom Gemeinsamen Bundesausschuss mitgeteilten Fakten berücksichtigt, welche weder die o.g. Aspekte ansprechen,  noch eine weitere Frage, auf die im Hinblick auf die generelle  Zulassung des Uniklinikums Frankfurt am Main für Herztransplantationen thematisiert. Der G-BA hat folgendes weiter mitgeteilt:

Das Universitätsklinikum Frankfurt am Main wies in den letzten zwei Jahren bei der datengestützten Qualitätssicherung des G-BA im Leistungsbereich Herztransplantationen eine über dem Referenzbereich liegende Sterblichkeitsrate auf.

Bereits 2015 war mit dem Krankenhaus ein Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 geführt worden, der Zweifel an der Versorgungsqualität ergab. Die Fachgruppe auf Bundesebene hatte daraufhin mit dem Transplantationszentrum eine Zielvereinbarung geschlossen, nach der die Sterblichkeit im Krankenhaus im Erfassungsjahr 2015 nicht außerhalb des definierten Referenzwertes liegen soll. Diese Zielvereinbarung wurde jedoch nicht eingehalten.

Nach Angaben von Dr. Regina Klakow-Franck hat der G-BA  diese Entscheidung zur Information der Öffentlichkeit und der Aufsichtsbehörde nun sehr kurzfristig nach Bekanntwerden der Fakten getroffenen. Die wiederholten Auffälligkeiten in Hinblick auf die Sterblichkeit von Patienten nach Herztransplantationen und auch die sehr kleinen Fallzahlen in diesem Krankenhaus hätten keine andere Möglichkeit zugelassen.

Dr. Regina Klakow-Franck ist unparteiisches Mitglied des G-BA und Vorsitzende des Unterausschusses Qualitätssicherung. Sie teilte weiterhin mit, der G-BA als zuständiges Lenkungsgremium habe gemeinsam mit der ärztlichen Klinikleitung die Vereinbarung getroffen, dass die von der Klinik mit dem Ziel einer Herztransplantation behandelten Patienten entsprechend informiert würden.

Man darf – wie eingangs bereits von mir erörtert – daher mit Interesse verfolgen, wie schnell und in welcher Weise Patienten  nicht nur informiert werden, sondern auch konkret unterstützt werden und ob und welche Hürden an anderen Transplantationszentren sie erfahren werden, an denen sie stattdessen Aufnahme auf die Warteliste erlangen wollen.

Hierbei ist nicht uninteressant, wieviele Patienten konkret aktuell auf der Warteliste für Herztransplantation beim Transplantationszentrum des Uniklinikums Frankfurt am Main zum Entscheidungszeitpunkt registriert sind. Dazu sagt die Information des G-BA nichts.

Die Zahlen der Patienten, die

  • in den beiden Erfassungszeiträumen 2014 und 2015 Grundlage der Entscheidung des G-BA nun wurden und auf der Warteliste am Uniklinikum gelistet waren geht aus den Infos sowenig hervor,
  • wie die Zahl der in diesem Zeitraum dort transplantierten und nach oder ohne Transplantation verstorbenen Patienten.

Zur Erläuterung:

In der QSKH-RL legt der G-BA (gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung fest. Dies umfasst auch eine datengestützte Qualitätssicherung in der Transplantationsmedizin für den Leistungsbereich Herztransplantation.

Bei rechnerischen Auffälligkeiten wird von der jeweils verantwortlichen Stelle auf Landes- oder Bundesebene ein Strukturierter Dialog mit dem betroffenen Krankenhaus eingeleitet. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs erhält das Krankenhaus Gelegenheit zur Stellungnahme. Darüber hinaus können Besprechungen zur Aufklärung von Zweifeln oder zur Beratung des Krankenhauses durchgeführt werden. Mit Einverständnis des Krankenhauses finden Prüfungen vor Ort statt (Begehung). Zudem können im Rahmen einer Zielvereinbarung mit dem Krankenhaus auch Verbesserungsmaßnahmen beschlossen werden. Insbesondere bei Nichteinhaltung einer Zielvereinbarung entscheidet das Lenkungsgremium über die erforderlichen Maßnahmen. Für den QS-Leistungsbereich Herztransplantation ist das zuständige Lenkungsgremium der G-BA.

Über diese Aspekte der Qualitätssicherung hinaus, welche den G-BA betreffen, kann es aber nicht allein bei einer blossen faktischen Einstellung der Tätigkeit als Transplantationszentrum für Herztransplantation bleiben.

Daher mutet es eigentümlich an, wenn die Mitteilung des G-BA, die eingangs diesen Posts wörtlich von „bis auf weiteres“ spricht.

Ein TPZ, welches bereits in der Vergangenheit die Qualität nicht gewährleistet, die es sicherzustellen hat, um überhaupt als TPZ zugelassen zu werden und zu sein und seine Tätigkeit daher einstellt, kann mangels Aktivität auch für die Zukunft keine besseren Ergebnisse belegen und erwarten lassen.

  • Damit geht es nicht nur um die praktische Einstellung der Transplantationen (oder um einen temporären Verzicht eines Uniklimikums, mal eine Zeit lang einfach keine Herztransplantationen durchzuführen, sozusagen Urlaub von einer nach wie vor bestehenden Zulassung und damit auch einherehenden Pflicht zur Erfüllung der Aufgaben eines TPZ zu machen.
  • Sondern es geht auch um den förmichen Rechtsakt des Entzuges der rechtlichen Zulassung als Transplantationszentrum für Herztransplantationen, § 10 TPG, § 108 SGB V, welche von den dafür zuständigen Stellen nun zu vollziehen sind.
  • Es muss Rechtsklarheit auch für die übrigen Beteiligten (wie zB Eurotransplant, DSO, Entnahmekrankenhäuser, Kostenträger usw) bestehen, die nach dem TPG grundsätzlich zur gemeinsamen Erfüllung der Aufgaben der Oranspende, Vermittlung von Organen, Korrdination der Spende, Entnahme und Transplantation verpflichtet sind. Es genügt zur Rechtsklarheit nicht, nur die Aktivität der Herztransplantation an einem TPZ de facto einzustellen. Sie hat auch rechtlich durch entsprechende Rechtsakte förmlich die Grundlage hierfür zu entziehen.

Hierbei ist erneut auf die Zahl der Patienten ein Blick zu lenken, welche in den beiden nun vom G-BA beurteilten Erfassungszeiträumen auf der Warteliste standen und derzeit noch stehen, aber auch in den vorangegangenen Jahren auf der Warteliste registriert waren, aufgenommen, abgelehnt, transplantiert wurden, ohne Transplantation von der Warteliste abgemeldet wurden (Wechsel des Zentrums, Versterben, Versterben nach Transplantation oder ohne solche, dauerhaft nicht transplantabel, usw. temporär nicht transplantabel gemeldete Patienten bleiben hingegen auf der Liste).

Hierüber gibt der G-BA keine Zahlen bekannt in seiner Mitteilung. Sie gehen aber aus den Jahreberichten der einzelnen Transplantationszentren hervor, die gesetzlich zu jährlichen und spezifisch nach Organen auflistenden Angaben und ihrer Veröffentlichung ebenso wie zu Qualitätsberichten verpflichtet sind. Für das Uniklinikum Frankfurt am Main liegen der Jahresbericht 2014 und 2015 vor, ebenso ein Qualitätsbericht für bisher nur 2014. Der Bericht für 2015 wurden noch nicht veröffentlicht. Die Berichte sind u.a. auf der Seite der DSO abrufbar und zwar für jedes der deutschen Transplantationszentren.

2014 waren in der Summe an allen deutschen Transplantationszentren Patienten zur Herztransplantation auf Wartelisten angemeldet , 2015 waren es Patienten.

2014 wurden insgesamt Patienten herztransplantiert, 2015 waren es Patienten.

Am Uniklinikum Frankfurt am Main waren auf der Warteliste zur Herztransplantation (nach den bei der DSO veröffentlichten Daten)

  • am  1.1.2014 transplantabel gemeldete Patienten 16, nicht transplantabel gemeldete Patienten 15
  • am 1.1.2015 transplantabel gemeldete Patienten 22, nicht transplantabel gemeldete Patienten 15
  • am 31.12.2015 transplantabel gemeldete Patienten 24, nicht transplantabel gemeldete Patienten 12

Herztransplantationen wurden am Uniklinikum in Frankfurt am Main durchgeführt (nach den bei der DSO veröffentlichten Daten)

  • 2015 bei Patienten ≤ 3 Patienten
  • 2014 bei Patienten ≤ 3 Patienten

Zum Vergleich der Vorjahre die Zahl der dort durchgeführten Herztransplantationen: (nach den bei der DSO veröffentlichten Daten)

  • 2013 ≤ 4 Patienten
  • 2012 ≤ 5 Patienten
  • 2011 KEIN Patient
  • 2010 ≤ 5 Patienten
  • 2009 ≤ 5 Patienten
  • 2008 ≤ 5 Patienten
  • 2007 ≤5 Patienten
  • 2006 ≤ 5 Patienten
  • 2005  ≤ 5 Patienten
  • 2004 ≤ 5 Patienten

Sie werden – so meine persönliche Einschätzung – vermutlich in der für morgen angekündigten Pressekonferenz des Uniklinikums Frankfurt am Main hören, dass man dort in den beiden vom G-BA beurteilten Zeiträumen 2014 und 2015 nur noch wenige Herztransplantationen durchführen konnte, weil die Zahl der Organspenden nach den Skandalen an anderen Transplantationszentren durch den Vertrauensverlust der Bevölkerung zurückgegangen sei. Und wenn  man zB nur 2 oder 3 Herztransplantationen per anno durchführe, sei bereits 1 danach sterbender Patient mit einer Rate von 50 oder 33 % ein nur scheinbar hoher Anteil an schlechter Qualität und Hindernis für die Erreichung einer Zielvereinbarung.

Die Zahlen für die Zeiträume bis 2004 zurückgehend widerlegen offensichtlich eine solche These eines Zusammenhangs der Skandale kausal für rückgängige Zahlen realisierter und realisierbarer Herztransplantationen am Uniklinikum Frankfurt am Main. Vielmehr ergibt sich ein Bild von mehr als 12 Jahren minimaler Zahl von Herztransplantationen, bei denen überwiegend nicht einmal konkret die Zahl unter 5 per anno spezifiziert ist.  wieviele von „≤“ es wirklich waren. In keinem Jahr aber waren es mehr als 5 Patienten. Daher muss die Frage bereits gestellt werden, ob und warum die Voraussetzungen überhaupt gegeben waren, bereits in den zurückliegenden Jahren die Zulassung als TPZ nach §§ 11 TPG, 108 SGB V bestehen und fortgelten zu lassen, während es nicht ohne Grund eine Diskussion seit Jahren über jährliche Mindestmengen und entsprechende Regelungen gibt, die den Aufwand an Personal, Struktur, Technik, Austattung und Kosten vor allem im Interesse der qualitativ und mit Kompetenz und praktizierter  Erfahrung durchzuführenden Transplantationen gibt.

Auch aus einem weiteren Grund kann der Einwand nicht überzeugen, dass ein Rückgang der Spendebereitschaft (erst recht nach Skandalen) generell bei Organen, hier bei Herztransplantationen zu einem Rückgang an allen Kliniken und hier beim Uniklinikum Frankfurt am Main geführt habe und damit Grund für einen nunmehrigen „Verzicht“ wegen zu geringer Zahlen und deswegen nicht mehr errichbarer Zielvorgaben auch erfolgreicher Patientenversorgung führen müsse.

Auch hier lohnt ein Blick in die Zahln en detail für zurückliegende Jahre 2010 bis 2015 sowohl bei der Zahl der durchgeführten Herztransplantationen an allen deutschen TPZs in der Summe, aber auch auf die Entwicklung der Zahl der Patienten auf Warteliste für Herztransplantatuon in Summe an allen Zentren und die Gründe der Entwicklung dieser Zahlen.

Zahl der durchgeführten Herztransplantationen an allen TPZ in Deutschland (nach den bei der DSO veröffentlichten Daten)

  • 2010: 393
  • 2011: 366
  • 2012: 346
  • 2013: 313
  • 2014: 304
  • 2015: 286

Verglichen mit 2010 entspricht dies einem Rückgang um 27,2 %. Wenn dies aber bei %-ualen Zahlenangaben naturgemäss viel erscheint (siehe oben : 1 nach Transplanttion von 2 versterbenden Patienten ist 50% und klingt auch viel und für den betroffenen Patienten ist es noch mehr, nämlich 100% bei Nichtüberleben), dann lohnt ein Vergleich mit der

Entwicklung der Zahlen der Patienten auf Wartelisten für Herztransplantation (nach den bei der DSO veröffentlichten Daten)

  • 2010: 740
  • 2011: 705
  • 2012: 626
  • 2013: 583
  • 2014: 517
  • 2015: 483

Es wurden demnach 34,7 % weniger Patienten auf die Warteliste aufgenommen, bzw. dort belassen, als 2010. Gründe? Gibt es weniger Patienten, die überhaupt eine Herztransplantation brauchen? Bei denen eine Indikation für eine Herztransplantation vorliegt und Organspenden benötigt werden? Oder ist man nun (mit entsprechend geänderten Richtlinien oder sonst und aus anderen Gründen?) strikter und restriktiver bei der Entscheidung, ob und welche Patienten überhaupt auf die Warteliste aufgenommen werden?

Oder gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten, die dies entbehrlich machen, jedenfalls für einen Teil der Patienten?

Letzters gibt die DSO in ihrem Jahresbericht zu den Zahlen der Patienten auf Warteliste für Herztransplantation und durchgeführter Transplantationen jedenfalls an:

„Einfluss auf die Zahl der Herztransplantationen haben neben den limitierten postmortalen Herztransplantaten die Veranderung in der Indikationsstellung zur Herztransplantation, eine vermehrte Routineanwendung von Herzunterstutzungssystemen und verbesserte konservative medikamentöse Therapien in der Behandlung von Herzkrankheiten.“

Quelle: DSO Jahresbericht Organspende und Transplantation Deutschland für 2015, S. 75

Auch das widerlegt eine Rechtfertigung oder These für die nur noch geringere Frequenz der Herztransplantationen insgesamt und am Klinikum in Frankfurt am Main oder die gern ins Feld geführte Behauptung zu weniger verfügbarer postmortal gespendeter Organe für den Rückgang der Transplantationen oder gar der Zahl der Wartelistenpatienten.

Von alledem abgesehen stellt sich zudem für Angehörige von nach Herztransplantation verstorbenen Patienten spätestens jetzt die Frage nach Gründen und konkreteren Erklärungen für die offenbar am Uniklinikum Frankfurt am Main so auffällig höhere Sterblichkeitsrate, die nun zur Entscheidung des G-BA führte. Diese mag der Erklärung nach „im Einvernehmen mit dem Uniklinikum“ erfolgt sein. Es wäre jedoch eine naive Illusion anzunehmen, dass ein Uniklinikum die Transplantationsaktivität freiwillig und ohne erhebliche Gründe aufgäbe, wenn sich die Sterblichkeitsraten nach Transplantation allein noch mit den postoperativen Risiken und denen einer Herztransplantation rechtfertigen liessen und in einem statistischen Wert lägen, der auch denen anderer Kliniken entspricht. Das hat nicht nur erhebliche finanzielle Folgen beim Wegfall dieses Leistungsspektrums, sondern auch strukturelle, personelle, organisatorische Folgen, die sich letztlich auch auf die weitere berufliche Karriere und wissenschaftliche wie berufliche Kompetenz der Leiter und Mitarbeiter des Transplantationszentrums und der Klinik auswirken. Damit ebenfalls verbundener Ruf einer Klinik ist neben evidenten wirtschaftlichen Interessen – auch im Wettbewerb mit anderen Kliniken und Unikliniken – nur ergänzend zu nennen.

Fragen werden zu stellen sein, ob bei so geringen Erfahrungszahlen seit 12 Jahren am Uniklinikum mit Herztransplantation nicht die Einstellung der Transplantationskativität schon deswegen überfällig und die Zulassung als TPZ überhaupt noch aufrecht zu erhalten war. Und ob die höhere und nicht mehr hinzunehmende Sterblichkeitsrate und nicht erreichte „Zielvereinbarung“ ihre Ursache beispielsweise darin haben können, dass Patienten auf die Warteliste genommen wurden und  ein Herz transplantiert erhielten, obgleich Erfolgsaussichten der Transplantation bei den betroffenen Patienten überschätzt wurden, noch zu rechtfertigen waren. Alter, gesundheitlicher Zustand der Patienten, Zustand und Qualität der übertragenen Organe, Qualität der Abläufe und Organisation der durchgeführten Transplantationen bei Vorbereitung, während der OPs und Nachsorge, u.a.m. sind nur einige wenige Faktoren, die mehr als nur den Blick auf die heutige Mitteilung des B-GA verdienen und noch zu vertiefen sein werden.

Und mehr als das: Einen Blick auf die Zahlen anderer Transplantationszentren erfordern, deren Qualitätsberichte und wo auch beim Wunsch wohnortnaher Versorgung durch Transplantationszentren nach jeweiligen Organen und Transplantationszahlen Neubeurteilungen generell nicht auszuschliessen, sondern veranlasst wären.

Über Liz Collet

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