Das BSG – und ein Batscherl für die AOK Rheinland-Pfalz

Saat © Liz Collet

…… und für “100 Euro Aufwand“ …ganz pauschal. Sozusagen. 😉

Das Marienhaus W. und die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland waren  sich – wie hier vorab mit Sachverhalt berichtet – uneinig. Und suchten die Lösung im Weg durch die Instanzen für die zwischen ihnen streitige Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I S 378). Es geht um  100 Euro.  Nun hat das Bundessozialgericht darüber am 16.5.2012 entschieden und die Revision der beklagten AOK Rheinland-Pfalz zurückgewiesen.

Zu Recht verlangte nämlich nach Meinung des BSG  die Klägerin von der Krankenkasse die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro gemäß § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl I S 378). Die Voraussetzungen des Zahlungstatbestandes sind erfüllt:

• Es wurde eine notwendige stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, deren Überprüfung durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 Satz 1, Abs 4 SGB V) bei der Klägerin zu einem Aufwand und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat.
• Die Tatsache, dass es sich um eine mehrwöchige Krankenhausbehandlung gehandelt hat und zum Zeitpunkt der MDK-Prüfung noch keine Schlussrechnung erstellt war, ist unerheblich. Denn schon nach Zugang einer Zwischenrechnung ( § 8 Abs 7 Satz 2 KHEntgG) wird vermutet, dass eine danach erfolgte Beauftragung des MDK in aller Regel zur Abrechnungsprüfung dient.
• Dies gilt aber nur dann, wenn das Krankenhaus seinerseits alle gegenüber der Krankenkasse bestehenden Rechtspflichten erfüllt, insbesondere die Aufnahmeanzeige rechtzeitig und vollständig übermittelt.
• Davon unberührt bleibt das Recht der Krankenkasse, den MDK auch schon vor Eingang einer (Zwischen-)Rechnung des Krankenhauses mit einer medizinischen Überprüfung zu beauftragen – etwa zur Frage der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung.

Bundessozialgericht vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R  ; Vorinstanzen: SG Koblenz – S 6 KR 495/08 ; LSG Rheinland-Pfalz – Urteil vom 7.6.2011 – L 5 KR 189/10 ;

Quelle: Terminmitteilung BSG 8. Mai 2012 und Terminbericht 21.5.2012

Bildquelle: Saat © Liz Collet